事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
事故
事例ID:
A018A7EE0A0EE8B19
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
約2週間前に人工呼吸器管理となり、約10日前の気管切開後は鎮静を中止した状態で意識レベル（JCS）は2-10程...
事例区分:
事故
事例ID:
A05440AF24004863B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・患者は上部消化管出血にて入院した。上部消化管内視鏡にて食道潰瘍と診断し、絶食、輸液、輸血にて治療開始した。ア...
事例区分:
事故
事例ID:
A079CD380054B01B4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.誤嚥性肺炎で入院し、栄養管理目的で診療看護師が右上腕から抵抗なくPICCを39cm挿入した。胸部のレントゲ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2154796172729ADE
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ステンレス製のスプリッタブルダイレーター（以下：SD）内にカテーテルを装填し穿刺を行い、SDを縦方向に半分に裁...
事例区分:
事故
事例ID:
A25EE962203AF44B5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
50歳代女性。壊死性ミオパチー、皮膚筋炎、ＣＯ２ナルコーシスのため気管挿管中。ミダゾラム10A＋生食30mlを...
事例区分:
事故
事例ID:
A27951CD5523493F2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎生検予定であり前処置として膀胱留置カテーテルを挿入した。挿入時疼痛ありカテーテルを前後に動かすなどして調整し...
事例区分:
事故
事例ID:
A320AF18D1A993597
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴バッグから点滴セットが抜けているのを介護員が発見し看護師へ報告した。ルート内に血液逆流が20〜30cmほど...
事例区分:
事故
事例ID:
A3830070D66193384
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院前から徐々に意識状態の悪化があった。痰絡み、SpO2の低下があり、施設より当院へと搬送となった。肺炎の診断...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C80FC28C2C1EDFC
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
離床センサーが作動し訪室すると内頚に挿入されていたバスキャスカテーテルが完全に抜去され出血していた。意識消失し...
事例区分:
事故
事例ID:
A56848DB469E84A22
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6時にバイタルサイン測定、吸引を実施し、朝食直前薬を注入。その後すぐに経管栄養の滴下を開始。7：20に早出看護...
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