事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A08B4997D539A90A4
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎にて救急車で当院搬送される。その後、呼吸不全のためGICUに入室。挿管、人工呼吸器管理により呼吸は安定し、...
事例区分:事故
事例ID:A0C5596684F070661
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルは27G、ダブルルーメンの製品を事象発生13日前に挿入していた。 事象発生2日前に刺入部である右...
事例区分:事故
事例ID:A11E61A973B730A5B
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.ポート穿刺したが逆血なし。注入は抵抗なく、穿刺部の疼痛はなし。滴下を確認したところ、自然滴下が緩慢で体位調...
事例区分:事故
事例ID:A1EF4CEA1BA69D196
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・○月16日、意識レベル低下にて救急搬送。肺炎からの敗血症性ショックにより挿管となる。 ・連日肺炎評価のためブ...
事例区分:事故
事例ID:A219A7D86E6A3578B
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
15時10分前、通院治療室にてレボホリナート、イリノテカン、オキサリプラチンの静注が終了した。15時10分、フ...
事例区分:事故
事例ID:A397887BCA9684BF4
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CHOP7療法目的にて外来通院治療センターへ来院し、化学療法開始した。生食(100)+ドキソルビシン塩酸塩90...
事例区分:事故
事例ID:A4DC29622D0F06817
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブ留置4日後の外来ではチューブがなかったため、自宅での包交時に脱落したと考えている。
事例区分:事故
事例ID:A56AE6D39E1444B1A
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
けいれん重積のためドクターカーで来院した。MRI実施時の酸素投与の不備のため発生した両肺緊張性気胸(両肺圧損傷...
事例区分:事故
事例ID:A675F0775B5EAA6B7
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後20日目の10:30、朝のカンファレンスを受けてドレーン入れ替え担当となった当事者は、挿入部を観察して、新...
事例区分:事故
事例ID:A87B95CBE7BB9A622
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師は看護師へ、患者に経管栄養チューブを挿入すると指示を行った。看護師は患者の体位をセミファーラー位にするなど...