事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
事故
事例ID:
A16ACF765A4542A4D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管挿管し呼吸器管理中であり、薬剤にて鎮静を行っていた。手を顔や喉に持って行く動作があったため担当医に報...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A73CC8A4500AED6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管中に小児患者に対してカフに緑シリンジで空気０．５ｍｌを入れるべきところを生理食塩液入りの緑シリンジを使...
事例区分:
事故
事例ID:
A204C1C84CEC83D21
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
内径４．０ｍｍの気管切開カニューレ挿入中の患児に、１９時４５分頃、吸引を実施した際、ＥｔＣＯ２波形が消失した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A210CCCA60B8E04C2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師が休憩のため、受け持ちを代行していた。担当者からの申し送りでは、両上肢を抑制中であるとのことであった...
事例区分:
事故
事例ID:
A239D130D042E40B1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態が悪化したため、人工呼吸器管理となっていた。5日後、フェンタニル10A＋ミダゾラム10A＋生食10ml...
事例区分:
事故
事例ID:
A24E85813A870BDDA
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、鎮静下で人工呼吸器管理を行っていたが、誘因なく覚醒してバイトブロックを舌で押し出したり挿管チューブを噛...
事例区分:
事故
事例ID:
A2849E0CD694361A5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性骨髄性白血病増悪の為DIC併発、ショックバイタルとなりICU入室の患者。人工呼吸器管理中のため鎮静剤2剤使...
事例区分:
事故
事例ID:
A37FA7BA20655E93D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ノルアドレナリン投与を行う際、中心静脈カテーテルをガーゼで包み鉗子で固定した。血圧がさらに低下し、麻酔科医の指...
事例区分:
事故
事例ID:
A395FE1FA091EC584
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.動脈ラインと静脈ラインは接近して固定されており、白いテープで挿入部が覆われていた。 2.動脈ラインの挿入部...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E59D40F6CF46B85
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管が行われICU個室内で呼吸管理中であった。日勤から夜勤への申し送りの為、看護師が患者のそばを離れた際に...
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