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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06D2808350F14E94
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術のためにダブルルーメンチューブを挿入し麻酔管理をした。手術終了時抜管予定であったが、声門部の浮腫が強く抜管...
事例区分:
事故
事例ID:
A07FFFD0659638F80
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全患者に対する同種腎移植術のため全身麻酔を導入し、超音波ガイド下で右内頚静脈に中心静脈カテーテルを留置...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CCC5CD41950ADE4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
仙骨裂孔よりカテーテルを挿入し、硬膜外洗浄を施行した。穿刺は問題なかったがカテーテルを進める際に少し抵抗があっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A21B7061A6303841E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血圧低下に対してイノバン、ノルアドレナリン量を増やし、FFP急速投与するも血圧上昇せず。床に血液が広がっている...
事例区分:
事故
事例ID:
A23E7F9511B9ABFC9
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
帝王切開時子宮切開後に児を娩出し、子宮縫合後に血尿見られ、腹腔内を精査したところ、膀胱に裂傷を確認した。泌尿器...
事例区分:
事故
事例ID:
A26CED957E2672408
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、病棟で内頚動脈直上潰瘍からの出血があり、サージセル＋用手圧迫では止血ができず、動脈性の出血であったため...
事例区分:
事故
事例ID:
A27B639B9702C781B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位は右側臥位にて行った。硬膜外麻酔はTh12/L1よりカニュレーションを行う際に腰部の痛みの訴えりあり、カテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2848FB0D5CCDA923
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
オペ開始前に膀胱留置カテーテルを挿入した。固定後ルートに出血確認。狭窄部位にてバルーンが膨らみ尿道損傷した。
事例区分:
事故
事例ID:
A28BA89D3AB73F42D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術は予定通り実施され、術中も問題なく経過した。手術終了後、麻酔からの覚醒に向け麻酔深度を浅くすると徐々に上気...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CD2867DFF9D429D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術のために挿管はパーカーカフ付きチューブ4.5mmを使用した。挿管は容易で、麻酔導入後も換気に関して問題はな...
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