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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A12F08EF4658D5176
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔穿刺時にアスピレーションキットで左心室心尖部を損傷させた。
事例区分:事故
事例ID:A197B40389A763E0E
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.9時頃、呼吸器外科医師(以下、外科医)は右胸腔ドレーン挿入のため看護師に処置につくよう依頼し、看護師は車椅...
事例区分:事故
事例ID:A32FB28FC660BEF04
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腹部大動脈瘤に対して手術施行後、胸水の貯留を認めたため術後12日目に胸腔ドレーンを挿入し胸水を排出する方針と...
事例区分:事故
事例ID:A3CFA66C52613AB47
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮頸がん2A1期の進行がん症例に対して入院とし、同時化学放射線療法をスタートした。特に大きな合併症もなく化学...
事例区分:事故
事例ID:A4848881D2C5ED418
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
再発下垂体腺腫に対して経鼻内視鏡下に腫瘍摘出を実施。髄液漏予防のため、術中にスパイナルドレナージチューブを留置...
事例区分:事故
事例ID:A868FF91AA1330D26
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腸穿孔で保存的治療で絶食中であったため、高カロリー輸液を投与する目的でPICC挿入となった。せん妄が著明であり...
事例区分:事故
事例ID:A979911D7329B3252
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2日後,主治医が処置を行う際,硬膜外ドレーンを抜去するつもりが誤って脳室ドレーンを抜去した。術後,患者は第三脳...
事例区分:事故
事例ID:AB822A254774CDFAD
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他院にて維持透析中の患者。右内頸静脈から挿入されていた長期留置カテーテルA側出口部からの排膿を認め、カテーテル...
事例区分:事故
事例ID:ACE46012D723E1642
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右下顎歯肉にて気管切開術、右頸部郭清術、右下顎区域切除術、舌・口底悪性腫瘍切除、右遊離腓骨皮弁による再建術を施...
事例区分:事故
事例ID:AF2BEE8825079870D
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.14時30分から緊急ブラッドアクセス留置用カテーテルを挿入するため血管確認にてエコー使用し血管確認などの処...