事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
198件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00494F8CD374E81F
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.受け持ち看護師Ａが15時に気切部ガーゼ交換を1人で実施し、患者がむせ込んだため気管内サクション施行。サクシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A018A7EE0A0EE8B19
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
約2週間前に人工呼吸器管理となり、約10日前の気管切開後は鎮静を中止した状態で意識レベル（JCS）は2-10程...
事例区分:
事故
事例ID:
A01BD2F32D350173C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２０歳代男性。気管切開し、気管カニューレ（アジャストフィットカフ付）挿入しレスピレーター着用中。４時頃、吸引、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0219CBCDE6CA64D1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄リスクが高いにも関わらず、患者が拒否したため離床センサーを適切に使用できなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
A04F5FF4B8BE3B84E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
単心房単心室・気管軟化症、1歳代、女児。気管切開術後人工呼吸器管理中であった。12:30に受持ち看護師は、人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A05440AF24004863B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・患者は上部消化管出血にて入院した。上部消化管内視鏡にて食道潰瘍と診断し、絶食、輸液、輸血にて治療開始した。ア...
事例区分:
事故
事例ID:
A069F7BA04E5C9806
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
高齢、自宅で転倒し多発外傷の状態となり、長期臥床による消化管機能低下により補液が必要となった。○月25日よりビ...
事例区分:
事故
事例ID:
A079CD380054B01B4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.誤嚥性肺炎で入院し、栄養管理目的で診療看護師が右上腕から抵抗なくPICCを39cm挿入した。胸部のレントゲ...
事例区分:
事故
事例ID:
A07D31BD9E94775F6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔鏡下右上葉、S6区域切除、リンパ節郭清術施行。 術後3日目、呼吸状態の悪化にて経口挿管し、予防的に両上肢を...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A85075CF0E7994C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月2日の入院時より左膝部に持ち込みの褥瘡あり。皮下までの損傷あり、硬く厚い密着した壊死組織であった。WOCN...
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