事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0D48247FE0A7623C
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院翌日16:45,患者確認時に声かけするが,覚醒せず動きは見られなかった。右上肢の抑制はされており緩みはなか...
事例区分:事故
事例ID:A0F08C69342AA9713
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.7:50に体位変換のため訪室したところ両上肢安全帯で抑制していたが、体幹がズレて右側臥位となり、右手に頭を...
事例区分:事故
事例ID:A1A165E732F26DEA8
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ナースステーションにてAラインの血圧低下アラームあり、訪室すると右上肢に挿入しているAラインを抜去している患者...
事例区分:事故
事例ID:A32CE1391283CFC34
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理のためプロポフォールを使用していたが、徐々に減量されていた。声掛けに開眼は見られたが、特に危険行...
事例区分:事故
事例ID:A43DA7A0E1D0BDF41
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心不全にて入院加療となった患者が、同日午前3時ごろBP80前後に低下したため、カテコラミン投与が必要と考え...
事例区分:事故
事例ID:A51A3D6B2A62A3796
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
オブチュレーター補助下で気管チューブを交換するも、声門閉鎖により挿入できず。外科的気道確保の準備をした。すぐさ...
事例区分:事故
事例ID:A58A199D5554358BE
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静中ではあるが時々起き上がり動作がみられていた。看護師がそばを離れた瞬間に頭をあげ気管チューブが手に届き自己...
事例区分:事故
事例ID:A5E0C73E7FE59429A
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他院で透析(3回/週)されており、既往に認知症あり。16日に化膿性肩関節炎にて他院入院中であったが意識レベル低...
事例区分:事故
事例ID:A62B8046793717F16
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を24時間開放で管理の指示だったが、車椅子に乗車した際にクランプし、ベッドに戻ったあとに開放するのを忘れて...
事例区分:事故
事例ID:A8DEB02CB98C976E1
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心房細動および血栓症に対してヘパリンの持続投与をしていた。治療に不要となった右鼠径部に留置していたクアッドルー...