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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
360件
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事例区分:
事故
事例ID:
A45A12EDC2757210B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスチューブ挿入に非常に難渋した。途中で嘔吐を認め、誤嚥が疑われた。呼吸状態が悪化したため酸素投与し、呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A89CF802EA7D738F4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害にて救急搬送。舌根沈下とGCS3の意識障害があり救急外来にて気管挿管施行。聴診にて左右の呼吸音確認・胃...
事例区分:
事故
事例ID:
ADAB02757EA5E84C5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮筋腫に対し、腹腔鏡下子宮筋腫核出術を施行。術中に体位変換を行ったが、その後麻酔深度モニターであるBIS（b...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E59D40F6CF46B85
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管が行われICU個室内で呼吸管理中であった。日勤から夜勤への申し送りの為、看護師が患者のそばを離れた際に...
事例区分:
事故
事例ID:
A27951CD5523493F2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎生検予定であり前処置として膀胱留置カテーテルを挿入した。挿入時疼痛ありカテーテルを前後に動かすなどして調整し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0FDE05B3EBCE4D45
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15時頃、点滴ルートにシュアプラグAD延長ルートを追加するために、イントロカンの接続部を見たところ、左内果に1...
事例区分:
事故
事例ID:
AB5C9FD5F8B72C304
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脊椎側湾症にて全身麻酔下にて脊椎骨移植術施行。術直後からフェンタニル2ml/hで投与し、胸腔ドレーン・SBチュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A37FA7BA20655E93D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ノルアドレナリン投与を行う際、中心静脈カテーテルをガーゼで包み鉗子で固定した。血圧がさらに低下し、麻酔科医の指...
事例区分:
事故
事例ID:
AFC332FD5C98288CD
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
トイレ移動の際、衣類が濡れておりポート挿入部から点滴が漏れているのを発見。ポート針は挿入されているが、逆血もな...
事例区分:
事故
事例ID:
ACE8D0D5064F4BCDC
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
保育士の療育中に筋緊張が起こり、気管カニューレが飛び出しているような違和感があったため、看護師へ報告するも他患...
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