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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A005BF1ABE0B7E45D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁狭窄症・心不全の精査加療目的で入院した患者。経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI)予定であったが、状態...
事例区分:事故
事例ID:A00EF0A99B42C5F0B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
4日目の便秘に対して患者が浣腸を希望した。看護師は患者に側臥位での実施を勧めたが、浣腸液がすぐ出るのでトイレで...
事例区分:事故
事例ID:A00FC63E9B7370D6D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル検査を施行した際に無酸素発作を発症した。もともと右室流出路狭窄が中等度以上という判断で心臓カテー...
事例区分:事故
事例ID:A086F9F2538CA67B2
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
午前中に消化器内科医師より胃瘻交換を施行し、確認の胸部X線を依頼した。正午に医師より栄養開始の指示が有り。その...
事例区分:事故
事例ID:A0BDF75FDA2DB5C0F
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血管内リンパ腫疑いに対する定位生検を施行するため、3点ヘッドピンで頭部を固定しようとした。その際、約1年前に右...
事例区分:事故
事例ID:A0D9B08E7B539A85B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工膝関節インプラントは大腿骨コンポーネント、脛骨コンポーネント、その間にあるインサートの3パーツに分れ、さら...
事例区分:事故
事例ID:A161166D84800E7AE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
8:45手術室入室。8:52麻酔開始。10:55手術開始した。13:55器械出し看護師交代した。この時、器械出...
事例区分:事故
事例ID:A19A4CAA7D1999E5E
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左声帯腫瘍に対し、直達鏡下に腫瘍切除術を施行。腫瘍が大きく、術野の確保、腫瘍損傷予防に5.0のチューブにて挿管...
事例区分:事故
事例ID:A213F2BC4E9B5AF84
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡透視室でジアゼパム5mg、ペンタゾシン7.5mg、ミダゾラム2mgを静脈内投与して鎮静後、ERCPの処置...
事例区分:事故
事例ID:A22334C0D038EB822
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術前検査にて眼軸長と角膜曲率半径測定実施。4日後、医師がレンズを決定するためレンズ度数を確認したところ計算が...