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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A16686FE508BA5E2B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者に設定していた人工レンズは挿入されず、前の患者の人工レンズを挿入した。(電子カルテ画面が前の患者であった可...
事例区分:事故
事例ID:A3F7D29E275CB541C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
難治性皮膚潰瘍の治療目的で放射線科から形成外科に転科転棟した患者で、前医にて4年前に気管切開を実施されていた。...
事例区分:事故
事例ID:A431F05035AFD5BB9
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
約10ヶ月前に難治性の血管免疫芽球性T細胞性リンパ腫の診断で血液内科へ入院となり、化学療法を開始した。4ヶ月間...
事例区分:事故
事例ID:A47C005045146F6F7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術のために術中マーキングを行った。一度目に撮影したX線画像を確認したが、画像の質が悪かったため再度撮影を行い...
事例区分:事故
事例ID:A547F2E81A985EF8D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
第4,5腰椎間の除圧手術と脊椎固定術を行う手術経過段階で、脊椎のレベル間違いが生じ、第3,4腰椎間の除圧固定術...
事例区分:事故
事例ID:A6EC6468322F566B7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ハーセプチンを投与しようとしたところ、投与不能だった。カテーテルの閉塞を考えport抜去術を行ったものの、po...
事例区分:事故
事例ID:A8985EB61583F82BC
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
泌尿器科手術終了後ドレープをはがしたところ、右前腕から右手にかけて腫脹、右手指の血色不良、右前腕尺側部の水疱形...
事例区分:事故
事例ID:A9833EB02999EC872
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
8時52分に全身麻酔+硬膜外麻酔下で膀胱摘出、回腸導管造設術を開始。直接介助看護師Aは、経験が浅く初めて直接介...
事例区分:事故
事例ID:AA0EB4B14AC6C3E29
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ガーゼの体内遺残
事例区分:事故
事例ID:AAEF22158853BCC68
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.ERCP(胆膵内視鏡)パス入院。 2.入院当日、ERCPの同意書を取得。膵炎、穿孔の偶発症について説明する...