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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A015F22521BA88879
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
この治療計画は摘出腫瘍の周囲の標的体積に59.4Gy線量を付与する必要があり、大脳、脳幹、脊髄などには耐容を超...
事例区分:事故
事例ID:A0A496FE4C92B39A7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後のX線写真で綿片を疑う所見があり、術後CTでも摘出腔最深部に綿片が確認された。その時点で術者である科長に報...
事例区分:事故
事例ID:A4FE12E3E4F29FEE6
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経皮経肝胆道ドレナージ(PTBD)手技に伴う合併症(肝出血)を生じた。予想しやすい合併症であり、事前に十分に患...
事例区分:事故
事例ID:A68D0FF933E4DBEE3
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.局所麻酔下に施行し、右鎖骨下静脈からカテーテルを挿入した。 2.仮穿刺時にエアーの吸引が1回あった。この...
事例区分:事故
事例ID:A76AC88F69B5CF8F1
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
約2年前のラグビーの試合中にタックルで負傷、左前十字靭帯付着部剥離骨折の診断で、ギプス4週間の保存的治療となる...
事例区分:事故
事例ID:A80F930276B8964C7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中、病変が右側であったため、手術台を左下向きにローテーション(約10度)した状態で1時間程度手術操作を行った...
事例区分:事故
事例ID:A8E521BB736E5EF5F
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
植込み型除細動器(ICD)植込み手術実施後の経過は問題なく、術後3日目に退院した。術後6日目に倦怠感や発熱を認...
事例区分:事故
事例ID:A993144FD79A7CCBD
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
車椅子移乗のため全介助にて移乗を行った。移乗の際、座位姿勢を整えるため患者に両腕を組んでもらった。臀部の位置の...
事例区分:事故
事例ID:AD8B364C129F20AFE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
RO装置原水タンクの渇水アラームが14時6分に発生した。ROタンク内にはまだ水があることを確認して透析は継続し...