事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件

1/4
事例区分:事故
事例ID:A07747F3C0C87CE3E
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中、小児外科医よりEDチューブ挿入指示され施行試みるも出来ず、上級麻酔科医に交代。上級麻酔科医によりEDチュ...
事例区分:事故
事例ID:A08D23464CBA326BE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左中指末節骨部に生じた溶骨性の腫瘍性病変に対して生検と培養検査を目的に掻爬術を施行した。術後の病理検査ではep...
事例区分:事故
事例ID:A093D06E21F0F9066
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
既往帝王切開のため帝王切開術での分娩が予定された。麻酔は硬膜外麻酔と脊椎麻酔の併用で予定し、穿刺時の痛みや異常...
事例区分:事故
事例ID:A0D3F2747E39C18CF
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2:30頃にSpO2低下したのをアラームで確認。ベッドサイドへ行き吸引施行するとSpO2は上昇するも下顎様呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A1409A18CD0A29F9D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.13時17分、麻酔開始。13時19分、左側臥位。13時30分、麻酔高確認。13時39分、手術開始。 2.手...
事例区分:事故
事例ID:A16686FE508BA5E2B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者に設定していた人工レンズは挿入されず、前の患者の人工レンズを挿入した。(電子カルテ画面が前の患者であった可...
事例区分:事故
事例ID:A2031CB8100E7B294
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9時より、術者である当事者1と指導医である当事者2とで、永久式ペースメーカー植え込み術が開始された。まず、左前...
事例区分:事故
事例ID:A270B8D4082A35AC0
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳動静脈奇形破裂による脳出血のために気管挿管、人工呼吸管理中の患者。血腫が増大したため緊急でドレナージ術が施行...
事例区分:事故
事例ID:A39C56E9131AACB91
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術終了直前最終のガーゼカウントを行ったところ不一致であり、術中にイメージにて確認を行ったところ胸腔内にガーゼ...
事例区分:事故
事例ID:A421CE75D86EBFD71
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は前期破水後に陣痛が発来し、CTG(胎児心拍数陣痛図)の連続モニタリングにて管理されていた。 助産師、看護...