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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A003A58DF3A515907
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
フォンタン手術後に胸腹水貯留が長期に改善せず、造影CTを実施したところ、右肺動脈血流が途絶していたため、血栓に...
事例区分:事故
事例ID:A03417195A92881EE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院時より、両半球に急性期多発脳梗塞や右半球に外傷性or感染性動脈瘤性くも膜下出血を認め抗菌薬治療中であった。...
事例区分:事故
事例ID:A05285C4839082E3D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頸部に小切開を置き,気管切開チューブ挿入後は,一時的に換気もできていた。チューブの固定を行っていたところ,換気...
事例区分:事故
事例ID:A0622255FA9173C29
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁狭窄症・大動脈弁狭窄症・三尖弁閉鎖不全症、左室流出路狭窄に対して僧帽弁/大動脈弁置換術、三尖弁輪形成術、...
事例区分:事故
事例ID:A0B8F82F2989A412C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁狭窄症・大動脈弁狭窄症・三尖弁閉鎖不全症、左室流出路狭窄に対して僧帽弁/大動脈弁置換術、三尖弁輪形成術、...
事例区分:事故
事例ID:A0DDA369FA9A43766
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁置換術、冠状動脈バイパス術施行、術直後〜1日目にかけて心筋梗塞を併発した。手術翌日、緊急カテーテル検査...
事例区分:事故
事例ID:A0FD56F091AE425D0
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁形成術+メイズ手術(不整脈手術)を予定とおりに行った。12時半頃には一旦人工心肺も終了できるところまです...
事例区分:事故
事例ID:A161166D84800E7AE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
8:45手術室入室。8:52麻酔開始。10:55手術開始した。13:55器械出し看護師交代した。この時、器械出...
事例区分:事故
事例ID:A1FE8734EEBCD96FF
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中のガーゼカウントは問題なく、術後のレントゲンでは、ガーゼのX線非透過のマーカーが写っていたことを見落とし...
事例区分:事故
事例ID:A26335333AA9E26C9
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁置換術+三尖弁輪縫縮術+冠動脈バイパス術+肺静脈隔離術を施行し終了した。一旦終刀したが、右胸腔ドレーンか...