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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A015F22521BA88879
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
この治療計画は摘出腫瘍の周囲の標的体積に59.4Gy線量を付与する必要があり、大脳、脳幹、脊髄などには耐容を超...
事例区分:事故
事例ID:A051A63CAF8F86F96
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔で予定手術の患者に対し、気管チューブの挿管を行った。喉頭鏡を用いて喉頭展開を行い、適宜喉頭蓋が視界にあ...
事例区分:事故
事例ID:A08947123F15577F9
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳腫瘍(膠芽腫)術後に薬物療法併用放射線治療を施行し、以降外来で薬物療法を継続していた患者にMRI検査で再発を...
事例区分:事故
事例ID:A0A496FE4C92B39A7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後のX線写真で綿片を疑う所見があり、術後CTでも摘出腔最深部に綿片が確認された。その時点で術者である科長に報...
事例区分:事故
事例ID:A0BDF75FDA2DB5C0F
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血管内リンパ腫疑いに対する定位生検を施行するため、3点ヘッドピンで頭部を固定しようとした。その際、約1年前に右...
事例区分:事故
事例ID:A0D0C05B1C2859289
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
24日、右内頚動脈起始部遮断術及びハイフローバイパス術を行った。術後、患者の状態の問題はなかったが、25日に術...
事例区分:事故
事例ID:A0D7BA446EFF52060
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室から帰室後、呼吸状態の悪化を認め創部の腫脹の増大を認めた。バッグバルブマスクによる換気、胸骨圧迫を実施。...
事例区分:事故
事例ID:A0D9F662F18DEDBE7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院日当日、19〜20時頃までは特に普段と変わった様子はなかったのとことであった(娘)。20時頃に家人が様子が...
事例区分:事故
事例ID:A0FA65660C713C039
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・切迫早産で入院。 ・先天性AT-3欠損症、妊娠中の両下肢DVTあり、ヘパリン24000Uで抗凝固療法中。 ・...
事例区分:事故
事例ID:A0FEB1A8A93A8762D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師は入院中患者のモニターアラームが鳴動(HR:180台)したため訪室すると、顔色不良、いびき様呼吸、問いか...