事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0006AECA828380D2
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右内頸静脈にCVCを挿入した際、カテーテルが脳脊髄腔に入ってしまった。カテ先確認のために血管内にカテーテルが存...
事例区分:
事故
事例ID:
A00460D1317A74B2D
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術を終了し、鎮静薬、鎮痛薬を中止し、声門上器具を抜去したところ、吸気性喘鳴を認めた。帰室後も症状が改善されな...
事例区分:
事故
事例ID:
A00FC63E9B7370D6D
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル検査を施行した際に無酸素発作を発症した。もともと右室流出路狭窄が中等度以上という判断で心臓カテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A015F22521BA88879
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
この治療計画は摘出腫瘍の周囲の標的体積に59.4Gy線量を付与する必要があり、大脳、脳幹、脊髄などには耐容を超...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D31097FB5586568
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は妊娠34週目の経産婦で、羊水過多と胎児食道閉鎖症疑いで産科に紹介受診となり、担当医（当事者2）が診察した...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CF5F897FCB30519
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
歯科医師は、患者の齲歯に対して根管内の治療を行った。エンド用チップを用いて洗浄する際、チップの先端が7mm程破...
事例区分:
事故
事例ID:
A51CAD5E93DCCA424
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
人工呼吸器管理中だが、呼吸器の非常に高いリーク率を認めていて、安全な呼吸管理が困難であること、また、高い呼吸器...
事例区分:
事故
事例ID:
A5EE57F2710ACE3CE
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１６時５０分に保育園でおにごっこをしているときに転倒し、後頭部を打撲した。１７時１０分頃に救急要請し、保育園の...
事例区分:
事故
事例ID:
A65CC1C4CCDECE6F0
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１.もともと胃瘻チューブ（24Ｆｒバルーンボタン型）からの栄養注入を行っていたが、1ヶ月前より蜂窩織炎発症を契...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B7C28FC17E2EB39
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心房中隔欠損閉鎖術目的にカテーテル治療を施行した。一旦、心房中隔に留置した閉鎖栓が大動脈を圧迫しており、大動脈...
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