事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A003ADB546FC8DF6F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロセミド5mg投与する目的で「フロセミド0.5mL(5mg)+生理食塩液0.5mLを側管静注」の指示が出た。...
事例区分:事故
事例ID:A00F864BB6417AEFA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は重症新生児仮死で全身浮腫のある新生児にフロセミド投与を計画した。患児の体重は2,765kgであり、0.5...
事例区分:事故
事例ID:A061D27515A15EBC3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
修正23週1日、体重577gにて出生した超早産、超出生体重児。慢性肺疾患のため、挿管し、人工呼吸器管理、一酸化...
事例区分:事故
事例ID:A0D8E75C5F4CBC4EC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月10日に、○月16日分の予防接種に向けて、カルテで院内コメントと過去の予防接種歴を確認後、注射オーダーのセ...
事例区分:事故
事例ID:A0ECEA26E2272B0A6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時55分、婦人科病棟所属の看護師Aは、オキシコドン徐放カプセルを金庫から取り出した。10mgの規格の処方箋...
事例区分:事故
事例ID:A304EC56DD1EF2069
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルダクトン0.01g/日(1回0.003g)内服開始。3日後に0.04g/日へ増量(この時点で1回0.003...
事例区分:事故
事例ID:A305D461853C062AA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より尿量の確認の電話があり尿量報告。尿量低下があり「ラシックス10mg 1/2A IV」の口頭指示を受け...
事例区分:事故
事例ID:A323E2DE9869774A5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時50分に救命センターCCUから一般病棟へ護送にて転棟した。下記の輸液が投与されていた(右上肢末梢ルートか...
事例区分:事故
事例ID:A381AB4FD283D76C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
80歳代、女性。 13:00、手術室入室。局所麻酔下でリンパ節摘出手術であった。医師は看護師に口頭で、プレセデ...
事例区分:事故
事例ID:A44502FDED0884013
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院13日目、1時頃よりKCL溶液のラインのシリンジポンプの閉塞圧モニターのランプが点灯し始め4時頃には投与量...