事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04D4681E56C6E270
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
60歳代男性。イレウスに対し、イレウス解除術+両鼠径ヘルニア根治術施行し、術後5日目。本日より点滴が2本キープ...
事例区分:事故
事例ID:A052F188BDA1E076C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時点で末梢刺入部腫脹なし。30分後に患者のHR上昇のアラーム鳴っていたため訪室。末梢の針先が刺入部からでて...
事例区分:事故
事例ID:A097A5499FD254921
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌癌のため経口摂取困難となり、ポート造設予定で入院中の患者。22:10に不穏時指示(ハロペリドール(5mg)0...
事例区分:事故
事例ID:A0A041280448A83DD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラム10mg+生食100ml投与時に、半量投与の指示であったが、観察不足により95ml投与してしまった。...
事例区分:事故
事例ID:A222D06E4F541E74A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は術前血糖コントロール目的に入院中であった。主治医は、他院(精神科)で抗精神病薬3剤を処方されていたことを...
事例区分:事故
事例ID:A2D60E5259C5660AF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血圧緊急症と診断し、降圧薬の点滴投与を実施。患者が尿意を訴えたため、点滴を輸液ポンプから外しトイレへ移送した...
事例区分:事故
事例ID:A304EC56DD1EF2069
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルダクトン0.01g/日(1回0.003g)内服開始。3日後に0.04g/日へ増量(この時点で1回0.003...
事例区分:事故
事例ID:A323E2DE9869774A5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時50分に救命センターCCUから一般病棟へ護送にて転棟した。下記の輸液が投与されていた(右上肢末梢ルートか...
事例区分:事故
事例ID:A381AB4FD283D76C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
80歳代、女性。 13:00、手術室入室。局所麻酔下でリンパ節摘出手術であった。医師は看護師に口頭で、プレセデ...
事例区分:事故
事例ID:A44502FDED0884013
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院13日目、1時頃よりKCL溶液のラインのシリンジポンプの閉塞圧モニターのランプが点灯し始め4時頃には投与量...