事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A222D06E4F541E74A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は術前血糖コントロール目的に入院中であった。主治医は、他院(精神科)で抗精神病薬3剤を処方されていたことを...
事例区分:事故
事例ID:A23B0FF9E2E43E964
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒダリ足背より末梢ルート挿入している患児。刺入部にはiv3000を貼用し、四肢の動きがあるためハイスパンを巻い...
事例区分:事故
事例ID:A4866448B2B18870A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4:35、血圧低下がみられたため、看護師が医師へ報告をした。医師は診察後、ドパミン塩酸塩が開始した。7:05、...
事例区分:事故
事例ID:A61EF94B93AFACBAB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵体部腫瘍で抗がん剤治療を開始する患者。担当医師が末梢静脈路の確保のため訪棟し、その際に使用するラインを確認し...
事例区分:事故
事例ID:A839FAD06D12BDE21
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
「収縮期血圧90<でノルドレナリン3A+生食50mL 1mL/hから開始。90<収縮期血圧<120を目標に0....
事例区分:事故
事例ID:A9550768B92D701A5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が出勤後、前日の夜間帯に返却された薬剤の返品処理を開始した。処理中、患者Xのレミフェンタニルが管理薬品保...
事例区分:事故
事例ID:A978D3362FD7F2BAD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アセリオの過剰投与。側弯症にて入院。入院翌日にロット延長術実施した。入院日に日勤で受け持つ。整形外科医師より手...
事例区分:事故
事例ID:A9E51601F59ADF978
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRI検査にため催眠鎮静剤の静脈内投与の指示があった。当事者とリーダーで薬剤の内容、期限の確認を行った。担当医...
事例区分:事故
事例ID:AA29E4004338E4BE2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:00、薬剤部窓口へ薬の受け取りに来た。引換券番号93番の薬(カロナール錠)渡すべきところ、引換券番号91...
事例区分:事故
事例ID:AADA7FBD2F237976A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々がワソラン40mgを25日から2日間、3錠分3で処方されていた。その後、別の医師からワソラン40mg 3錠...