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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A003ADB546FC8DF6F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロセミド5mg投与する目的で「フロセミド0.5mL(5mg)+生理食塩液0.5mLを側管静注」の指示が出た。...
事例区分:事故
事例ID:A208C85685275CD2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎・呼吸不全の80歳代男性患者。午前中に抜管し、NPPVを装着していた。夜間にかけ体動が増え、酸素化が...
事例区分:事故
事例ID:A48838B62E6A960D7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUでは不整脈の散発に対してアデホス-L注20mg/2ml/A規格を生理食塩水で希釈し投与していた。ICUで...
事例区分:事故
事例ID:A5E31B2DD7DDFC8E1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓血管外科にて、大動脈狭窄症に対し、Bentall手術を行っていた。人工心肺離脱後、ペーシングを図っていたが...
事例区分:事故
事例ID:A657092A6889ADD85
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:05、下肢動脈硬化症によるPE・DVT精査目的でCT検査となる。イオパミロンでアレルギーがあるため、主科...
事例区分:事故
事例ID:A6F991F7D26F3176A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与中の5%ブドウ糖液500mLに、アンカロン5Aと表記されていたが、実際に混注した薬剤は静注用2%キシロカイ...
事例区分:事故
事例ID:A79C05083ACBD85BA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両大血管右室起始症に対してDORV施行し、術後管理を行っていた。術後3日目より高K血症に対してGI療法を開始。...
事例区分:事故
事例ID:A9CF9E74FE34E80BE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急でICU入室、気管挿管のため、エスラックス2.5mgを生理食塩液で溶解し、全量5mLにするよう医師から口頭...
事例区分:事故
事例ID:AB38225D968A74163
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日CAG施行。3枝病変を認め、約1ヶ月後に心臓血管外科にて冠動脈バイパス術施行予定となった。手術予定日の...
事例区分:事故
事例ID:AB5A7D1E621A154CD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医師A(上級医)は0歳3ヶ月の患児に対して、ジゴキシン内服を急速飽和療法で開始した。処方内容は、0.067...