事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A006164DE5D5C9F92
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
NICU入院中の新生児感染症の患者。アミカマイシンで加療中。アミカマイシン投与時に誤って倍量を投与してしまった...
事例区分:事故
事例ID:A00F864BB6417AEFA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は重症新生児仮死で全身浮腫のある新生児にフロセミド投与を計画した。患児の体重は2,765kgであり、0.5...
事例区分:事故
事例ID:A052F188BDA1E076C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時点で末梢刺入部腫脹なし。30分後に患者のHR上昇のアラーム鳴っていたため訪室。末梢の針先が刺入部からでて...
事例区分:事故
事例ID:A061D27515A15EBC3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
修正23週1日、体重577gにて出生した超早産、超出生体重児。慢性肺疾患のため、挿管し、人工呼吸器管理、一酸化...
事例区分:事故
事例ID:A0D8E75C5F4CBC4EC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月10日に、○月16日分の予防接種に向けて、カルテで院内コメントと過去の予防接種歴を確認後、注射オーダーのセ...
事例区分:事故
事例ID:A0E09E445338E49A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬有無の確認不十分による、予定薬剤の無投薬。
事例区分:事故
事例ID:A175150041F0E7D81
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
感冒症状に対してアスベリン、カルボシステインを併用していたが、薬袋の中で挟まれており、配薬を忘れたため、無投薬...
事例区分:事故
事例ID:A1D0B25FB849A2C8D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎生検後の発熱に対してアセリオ投与。アセリオ投与時に投与速度20mL/hのところ誤って40mL/hで投与した。
事例区分:事故
事例ID:A1F5A206EB4671784
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PICC留置中の小児患者。ヘパフラッシュを用いてロックを行ったが、その際にアクセスアダプタを外し忘れた。
事例区分:事故
事例ID:A204A6DFB1B78F396
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に定時の血液ガス採血を行った。カリウムが3.0と低下を認め、ラシックス投与中の患者であり補正が必要と考え...