事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0F7D5D55503B43F9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫に対しての化学療法(CHOP療法)1日目であった。9:30に患者の右上肢に既に留置されている静脈ラ...
事例区分:事故
事例ID:A3CCE924F3C9E5835
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
再生不良性貧血治療中に敗血症性ショックを起こし、GICUに入室していた。血液内科主治医がレジメン入力から薬剤の...
事例区分:事故
事例ID:A4297DCC639D54AA3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
調製前の準備時より患者Aの薬剤とともに患者Bのラベル、患者Bの薬剤とともに患者Aのラベルが誤って準備されていた...
事例区分:事故
事例ID:A4E14E97DF55F2414
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
20日の外来にてレナデックス週1回5日分と出すべきところを、他の薬剤と日数をそろえて処方した結果レナデックス週...
事例区分:事故
事例ID:A50B2F3CA4FEC82E9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
約9ヶ月前に当院神経内科にTIAの診断で入院。入院中の検査で心機能の低下が認められ、循環器内科でも精査をし、心...
事例区分:事故
事例ID:A5C5FDE34C0069368
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3週目の3回目の投与時に、院内レジメンオーダシステムにおいて「未確定」状態であったが、薬剤部にて抗がん薬が調製...
事例区分:事故
事例ID:A82C64BEFCBB3F342
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医が不在であったため,代理医師が診察を行った。問診と診察,結果が出ている血液検査所見を説明の上,前回処方継...
事例区分:事故
事例ID:AA839FEF0961E202A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
約1年1ヶ月前に濾胞性リンパ腫で当院紹介。精査にてAnn Arbor stagIVAと診断。腫瘍量が多く下大静...
事例区分:事故
事例ID:AF49AC40E4A187DE9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者に「ブドウ糖(10%500mL)500mL+ヒューマリンR注100単位/mL(10mL)10U 投与速...
事例区分:事故
事例ID:AF6CF55D7C6E3194A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時の動脈血採血にて血糖値が100mg/dLであり、ヒューマリンの速度を2mL/hから0.2mL/hに速度変...