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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A026B503B1963AA79
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.13:20、在宅医より連絡あり当院に緊急入院となる。 2.16:44、苦痛の緩和目的で医師指示にて、塩酸モ...
事例区分:事故
事例ID:A0D93B80E6FB2FD19
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査の前投薬ソセゴン15mg+アタラックスP25mg筋肉内注射の指示あり、2.5mlシリンジに準備した...
事例区分:事故
事例ID:A2EFB621ECE00A594
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
同病棟に肺炎で入院中の患者(当事者看護師の受け持ち患者の一人)の抗生剤(ユナシンSキット静注用3g)を誤認投与...
事例区分:事故
事例ID:A32A0683511E05671
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師は自分の担当患者3名の他に新人看護師の指導が業務となっていた。日勤業務開始前に当該患者の電子カルテを...
事例区分:事故
事例ID:A6C1598D4092F2AED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与後、20分して気分不良、嘔気、咽頭違和感、発赤出現、血圧低下あり。ステロイド投与、補液投与で血圧はもどり、...
事例区分:事故
事例ID:A6ECE452F7DE5613E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺腺癌にてEGFR阻害薬のジオトリフを外来で開始した。1週間後の再診時、食欲低下と下痢を認めていた。この時血液...
事例区分:事故
事例ID:A741EBF89B5EF43D0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
COPD悪化で緊急入院。主治医が決定後に持参薬続行か確認の指示があった。入院時の当直医の記録に利尿薬の記載もな...
事例区分:事故
事例ID:A9998EDDBEB0D95DE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
レボチロキシンNa坐薬100μgの院内製剤を当院で初めて調剤したところ、手順書に誤りがあり、本来必要量の85%...
事例区分:事故
事例ID:AA2FDCBCA81C4E8E7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下葉肺癌疑い、80歳代、男性。入院説明指示票にバイアスピリン、パナルジン、イコサペント酸エチルの休薬指示が記...
事例区分:事故
事例ID:AAD5C1BC3D67C36CD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡目的で入院。検査により転移性脳腫瘍と閉塞性黄疸のため継続入院となる。緊急でERCP(内視鏡的逆行性胆管...