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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A003ADB546FC8DF6F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロセミド5mg投与する目的で「フロセミド0.5mL(5mg)+生理食塩液0.5mLを側管静注」の指示が出た。...
事例区分:事故
事例ID:A04D62B9D3C76DB57
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
聴神経腫瘍摘出術施行のため手術室で麻酔導入となる。 8:30、アルチバ2mg/hで開始。 8:43、ディプリバ...
事例区分:事故
事例ID:A208C85685275CD2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎・呼吸不全の80歳代男性患者。午前中に抜管し、NPPVを装着していた。夜間にかけ体動が増え、酸素化が...
事例区分:事故
事例ID:A20CD6E8D707BCD86
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵頭十二指腸切除術の際、麻酔科指導医が硬膜外チューブを挿入中、当事者がアルチバを0.05μg/kg/minで投...
事例区分:事故
事例ID:A327B5FB330DED723
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科医は非常勤パート医。いつも1台の点滴台にメインのフィジオ140輸液と皮切直前に投与するセファゾリンNa点...
事例区分:事故
事例ID:A38DF0F2DA30F7BF7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は中央手術室にて9時入室で口蓋癌に対する腫瘍切除術、口腔外科研修医で麻酔科ローテート研修中の医師2名が麻酔...
事例区分:事故
事例ID:A43288632A2D7F505
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急帝王切開術となった。入室時持参できなかったので、手術室看護師から術前抗生剤を持ってくるように依頼された。セ...
事例区分:事故
事例ID:A58F51FCBA416FB3B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔前投薬としてセルシンシロップを処方した。体重が18.22キログラムのため、12mL(1mL中、ジアゼパム1...
事例区分:事故
事例ID:A6C795FDEAB5CC42F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラテックスアレルギー、ミノマイシンアレルギーの既往あり。腹腔鏡下卵巣嚢胞核出術目的にて入院。入院翌日に手術施行...
事例区分:事故
事例ID:A9186208A7FEE9876
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院で椎間板ヘルニアの術後疼痛に対してノルスパンテープ20mgで疼痛管理を行っていた。慢性疼痛に対する医療麻薬...