事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A016B2B34C6887C6B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、入院時から時間を正しく認識できないことや、説明しても覚えていない等の認知機能の低下があり、家族からも前...
事例区分:事故
事例ID:A01A94266B49C0A6F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
キシロカインアレルギーのある患者に投与しアナフィラキシーショックを起こした
事例区分:事故
事例ID:A0A1DB5F299BF5D7D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜0時頃、他チームの看護師と業務分担し、点滴更新、オムツ交換を行っていた。ワゴンに点滴を載せ、順番に更新。違...
事例区分:事故
事例ID:A0EF120769320118A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性膵炎で加療中。治療のため、ERCPを行った。帰室後、抗生剤(スルペラゾン)を投与したところ、アナフィラキシ...
事例区分:事故
事例ID:A14AEA9AF97DBC31B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
トルリシティを同室の他患者に施行してしまった。
事例区分:事故
事例ID:A1CE77DB8A8AEEA60
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち医は、研修医へ「ラシックス10ミリ投与して」と口頭指示した。同時にインスリン減量の指示出しも行った。指...
事例区分:事故
事例ID:A240025CFD2021295
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時15分頃、当事者は927号室の患者Xの抗生剤の点滴を開始した。同時刻、ペアの看護師は927号室の患者Yの...
事例区分:事故
事例ID:A305D461853C062AA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より尿量の確認の電話があり尿量報告。尿量低下があり「ラシックス10mg 1/2A IV」の口頭指示を受け...
事例区分:事故
事例ID:A30A68282ED87D90A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブドウ糖5%250ml+ガベキサートメシル酸塩注100mg3Vを投与の指示があり、マニュアル通り刺入部の確認を...
事例区分:事故
事例ID:A311E6F3D4D1AF25C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2名の患者に対して副腎シンチグラフィーと骨シンチグラフィー検査を施行予定であった。医師は、放射線技師より検査薬...