事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A17F2465D945A8C0F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療前サドルブロック時に髄腔内に高比重マーカイン予定であったところ、1%リドカインを注入してしまった。1mL程...
事例区分:事故
事例ID:A3968FC74317A998E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医院より貧血の精査(Hb5.2g/dL)にて消化器内科外来を紹介された。外来で輸血施行、翌日消化管出血を疑い、...
事例区分:事故
事例ID:A3FEFFD69848955B0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CT検査のためにイソゾールをオーダ。医師の指示とは異なり指示の2倍の濃度で希釈。投与前に2倍濃度であることが発...
事例区分:事故
事例ID:A418324DC559FD1EE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
60歳代、急性心筋梗塞で循環器内科通院中。約1年前に膵癌指摘され、4ヶ月前に消化器外科で膵体尾部切除術施行。術...
事例区分:事故
事例ID:A4EB8E8EF236BA388
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時過ぎに患者がMRI室に入室。検査台で安静が保てなかったため、SPO2モニタを装着し、酸素投与を開始した上...
事例区分:事故
事例ID:A5DA59E5FCFFDF617
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査時、医師がキシロカインゼリーを使用した直後に頻脈となりショック状態となった。事前問診表には、歯科...
事例区分:事故
事例ID:A604678346A66FAA0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、MRI検査のためイソゾール注500mg(溶解液20mL付)1Vを処方し、「イソゾール1Vを溶解液5mL...
事例区分:事故
事例ID:A63824CC49ED1B643
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:35 CT室入室。 10:37 造影剤注入後、眼がチカチカするとの訴えあり。平衡相撮像前であったが、本人...
事例区分:事故
事例ID:A8BA796FF8DFD6B78
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:30に造影CTのため歩行にてCT室へ行く。11:40に右上肢に血管確保し、11:52〜11:53オムニパ...
事例区分:事故
事例ID:AA2967CCADA29FFD8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
経皮的胆管拡張術、タイムアウト時にカルテ上のアレルギー歴が共有されず、術中の疼痛に対してソセゴンが投与された。...