事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
AB9245DB42935CF7C
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ペンローズドレーンを挿入後、予定の人工透析を開始した(11:13〜)。13時頃、アンプタのリスク軽減のため全透...
事例区分:
事故
事例ID:
A45A12EDC2757210B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスチューブ挿入に非常に難渋した。途中で嘔吐を認め、誤嚥が疑われた。呼吸状態が悪化したため酸素投与し、呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A29E3E9CD72E496C0
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
血液透析終了後、患者が待合室にて椅子から立ち上がった後に足がもつれて転倒した。その際、テーブルで左前頭部を打撲...
事例区分:
事故
事例ID:
A582C70E3097BA435
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
重症筋無力症の再燃のため、血漿交換を目的に当院へ転院。入院５日目に血漿交換施行のため血液浄化センターで、左鼠径...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A9FD5794ACF0217
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日透析実施予定の患者が透析センターに入室した。事前準備時、透析の不具合により、別の透析装置に透析回路等をセッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A381AE123BC8B27C4
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
スワン・ガンツカテーテルを施行。右肘静脈穿刺困難だったため内頸静脈穿刺へ変更。エコーガイド下で内頸静脈穿刺を施...
事例区分:
事故
事例ID:
ACB8862701120044D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨床工学技士が、ＫＣＬの入った点滴が１４０ｍＬ/時間で投与されているのを発見し、不審に思い医師に報告しすぐに中...
事例区分:
事故
事例ID:
A29877CE95D367DC2
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
透析室へ移送中に意識消失、透析室到着時に心肺停止となり、蘇生開始した。
事例区分:
事故
事例ID:
A7CA5E5EEE01ECC1C
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析中、モニター上心室細動になった。アラームに看護師が気付き、血液浄化センターの医師に報告。たまたま近くに...
事例区分:
事故
事例ID:
ACBEA98E88CDFB8AF
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
初回透析患者であった。透析中の患者が穿刺針を自己抜去し、失血しているところを発見した。返血側を抜針したため、5...
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