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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A9C6628F749942277
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊髄造影検査施行のため、硬膜管内に造影剤を注入する予定であったが、硬膜外麻酔薬であるマーカインを注入した。レジ...
事例区分:事故
事例ID:A12253A54F2168F15
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透視室にて、右鎖骨下静脈よりカテーテルを穿刺し挿入。ダイレーター外套の屈曲のため、新品のキットよりダイレーター...
事例区分:事故
事例ID:A67DD21C6BE004C15
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症にて僧帽弁置換術+冠動脈バイパス術後、人工呼吸器管理の患者である。左肺炎にて抗菌薬加療中、左膿...
事例区分:事故
事例ID:A7A7A2204C6EA35C5
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
子宮頸癌への膣内照射施行時に、リスク臓器への線量低減目的のため、患者の膣内にガーゼを留置。照射終了後にガーゼの...
事例区分:事故
事例ID:AE886A396874159B8
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
イレウス管より造影剤を注入したが、造影剤が注入できないほどの抵抗があり、また吸引するも抵抗があったためで吸引で...
事例区分:事故
事例ID:A1EB302C4FC222A53
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎疑いで入院した。酸素投与、薬物治療が開始された。入院7日目、CO2ナルコーシスのためV60(人工呼吸器)を...
事例区分:事故
事例ID:A7FC7C4FF393E2350
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査前の問診で、他医療機関で消化管内視鏡を行い、クリップで止血処置を行ったことがわかった。放射線診断医に...
事例区分:事故
事例ID:AC87C7F8EB48F8392
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
まず、左上肢よりPICCを試みたが挿入不可であった。続いて右鼠径部より中心静脈カテーテル挿入を試みた。処置に難...
事例区分:事故
事例ID:A4951B1866C87EB76
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
肺生検後、CTで左心房〜肺静脈に空気塞栓の所見あり、絶対安静、酸素投与で10分毎に頭部も含めてCT撮影。頭蓋内...
事例区分:事故
事例ID:A41DA1654C65579DF
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は一人で起き上がれないため、背中を支えて起こした。患者は少し左を向き手はお腹に置いていた。起き上がった時に...