事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
事故
事例ID:
A565CA3B5D7D3BB96
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.人工呼吸器使用中、腹臥位にて管理していた。 2.１８時のミルク注入後は入眠しており、看護師はベッドサイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A5D49BBE35EB4DF3D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎週数27週0日で出生する。出生後より暗幕付きの保育器カバーを使用している。出生後、左上腕へ中心静脈ラインを...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B7486B6E5CC9E79
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ネオバー交換の計画外抜管。生後２ヶ月１１日、修正週数４７週５日、体重１７７８ｇ。口腔内分泌物が多量のため気管チ...
事例区分:
事故
事例ID:
A011B66FFEE2DE9F7
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
生後2日目、夕方の診察時、動脈管経6mm前後で不変、狭窄なし。身体診察上も哺乳不良や努力呼吸の出現なく経過して...
事例区分:
事故
事例ID:
A061D27515A15EBC3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
修正23週1日、体重577gにて出生した超早産、超出生体重児。慢性肺疾患のため、挿管し、人工呼吸器管理、一酸化...
事例区分:
事故
事例ID:
A24ED11758AB28781
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの固定テープの交換中に憤怒痙攣が起こり換気不良となった。その後換気不良が改善せず、計画外抜管を疑い...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D8167FAA6259F4F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢静脈型中心静脈カテーテルの点滴チューブ交換のため、点滴本体のクレンメ及び、側管のヘパリン持続注入の本体ルー...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D5DC868876E3C3C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日までで中止予定の薬剤が配薬棚に残っていたため、与薬し、服薬させた。翌日になってカルテを確認し、中止指示がで...
事例区分:
事故
事例ID:
AAE0E9C1C436E3BB5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管から経腸栄養剤を投与していたが、処置が栄養剤投与のタイミングと重なったため、栄養剤の投与がskipとなった...
事例区分:
事故
事例ID:
A00F864BB6417AEFA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は重症新生児仮死で全身浮腫のある新生児にフロセミド投与を計画した。患児の体重は２，７６５ｋｇであり、０．５...
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