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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
187件
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事例区分:
事故
事例ID:
A45A12EDC2757210B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスチューブ挿入に非常に難渋した。途中で嘔吐を認め、誤嚥が疑われた。呼吸状態が悪化したため酸素投与し、呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
AC973ECD5DB4BB15E
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
帝王切開後で子宮側面，子宮円索，卵巣堤索周囲の癒着は高度だったが，大きなトラブルなく終了した。子宮動脈の処理は...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E59D40F6CF46B85
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管が行われICU個室内で呼吸管理中であった。日勤から夜勤への申し送りの為、看護師が患者のそばを離れた際に...
事例区分:
事故
事例ID:
A461C9D97A0EA50C5
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後2日目の20時頃に突然血圧低下と意識障害を認め、腹腔内出血による出血性ショックを疑い、大量輸血と昇圧剤投与...
事例区分:
事故
事例ID:
A37FA7BA20655E93D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ノルアドレナリン投与を行う際、中心静脈カテーテルをガーゼで包み鉗子で固定した。血圧がさらに低下し、麻酔科医の指...
事例区分:
事故
事例ID:
A96506BABD8702D5F
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後覚醒遅延あり、抜管せずにＩＣＵ帰室。帰室時に左瞳孔散大、瞳孔不同あり。緊急頭部ＣＴにより小脳梗塞、出血を認...
事例区分:
事故
事例ID:
AC8101D28D86F65B8
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
既往：虫垂炎手術 糖尿病（特に内服はなし）。他院にてPETCTで下行結腸癌を指摘されて当科紹介。タバコ10本喫...
事例区分:
事故
事例ID:
A4147318824A78DA6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室細動に対しDCを行い、その後、PCPSの送血量の低下あり。原因を検索したが、送血チューブが下肢の下敷きにな...
事例区分:
事故
事例ID:
A17BF4287EB5AF867
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
手術終了後SICUへ入室した。2時間後，担当看護師より頸部腫脹を認めると担当医へ連絡があった。ファイバースコー...
事例区分:
事故
事例ID:
A395FE1FA091EC584
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.動脈ラインと静脈ラインは接近して固定されており、白いテープで挿入部が覆われていた。 2.動脈ラインの挿入部...
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