事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
事故
事例ID:
A62C067ADB43E3A4C
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.前日9：00頃に右皮殻出血にて救命救急センターICUに入院した。 2.12：30、担当看護師が休憩に入るた...
事例区分:
事故
事例ID:
A51A3D6B2A62A3796
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
オブチュレーター補助下で気管チューブを交換するも、声門閉鎖により挿入できず。外科的気道確保の準備をした。すぐさ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A165E732F26DEA8
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ナースステーションにてAラインの血圧低下アラームあり、訪室すると右上肢に挿入しているAラインを抜去している患者...
事例区分:
事故
事例ID:
A82CE553AA631FB2E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
敗血症性ショックにて救急搬送。末梢静脈ラインしかない状態でカテコラミンが必要なほどの循環動態であり下肢のライン...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C1D7E7874C45931
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
気管チューブ抜管日の夕食より、嚥下調整食を看護師全介助で摂取していた。食思良好で全量摂取出来ており、むせ混みも...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B5613FEC6D9EF93
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
患者A：70歳代男性、疾患：消化管穿孔。 患者B：50歳代女性、疾患：急性硬膜下血腫。 夜勤帯にて患者2名の受...
事例区分:
事故
事例ID:
ADA78B0BC7ABFCF88
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
V-A ECMOからV-V ECMOにシステム変更準備中。返血管を内頚静脈に挿入中に上大静脈ではなく、無名静脈...
事例区分:
事故
事例ID:
A7036B4F77B066203
報告年:
2018
事例の概要:
輸血
事例の内容
救急搬送となり、初療時にマスク5L/分で酸素投与、右肘部から輸液開始。身体所見として黒色便著明、眼瞼結膜蒼白、...
事例区分:
事故
事例ID:
A58A199D5554358BE
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静中ではあるが時々起き上がり動作がみられていた。看護師がそばを離れた瞬間に頭をあげ気管チューブが手に届き自己...
事例区分:
事故
事例ID:
A830C169C0D079355
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胸水、無気肺等ありインスピロン８Ｌ、40%でSPO2：97〜100％保持できていたが、インスピロンを除去すると...
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