事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0DD0133558DDD5E4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師の指示により,体表式ペースメーカーのパッドの右半分を剥がしてX線撮影を行った。パッドを剥がした直後から体表...
事例区分:事故
事例ID:A2CDBD4DFB0A65710
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で使用しているバイポーラ鉗子の固定ピンが術中使用中に脱落、紛失する。ネジの大きさは数ミリで体内残存...
事例区分:事故
事例ID:A4147318824A78DA6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心室細動に対しDCを行い、その後、PCPSの送血量の低下あり。原因を検索したが、送血チューブが下肢の下敷きにな...
事例区分:事故
事例ID:A9588D2CA7B723C47
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IP増悪にてレスピレーター挿管中。モニターアラーム鳴ったため、他看護師が訪室すると、口角より泡沫状の喀痰が出て...
事例区分:事故
事例ID:ACF26881DCC627817
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師2名で左側臥位へと体位交換を行った後、V?AECMOの挿血管の挿入が浅くなった。左側臥位ヘと体位変換後、...
事例区分:事故
事例ID:ADB4D361BF1244118
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡的胆管メタリックステント留置時にガイドワイヤーがステントに絡まり抜去不能となった。