事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05440AF24004863B
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・患者は上部消化管出血にて入院した。上部消化管内視鏡にて食道潰瘍と診断し、絶食、輸液、輸血にて治療開始した。ア...
事例区分:事故
事例ID:A11EB84B12E30C32C
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9:30、車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がFDX100から、FDX120へ変更...
事例区分:事故
事例ID:A5C3B9CF3314E7F51
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
原因不詳だがPCPSのフローが出せなくなり、急遽離脱する方針となった。術者到着前に創部消毒後に覆布がかかった。...
事例区分:事故
事例ID:A9E81D123E3D3B8B6
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴接続外れによる大量出血の事例。全身状態管理のため、右手背を鎮静用ルートとして、右足背を抗生剤ルートとし...
事例区分:事故
事例ID:AAE716678792045D7
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左乳癌術後、多発リンパ節・肺転移で治療中だった。9ヶ月前、患者は11年前に書いたliving will 「延命...
事例区分:事故
事例ID:AB5AF19EBF6CEE53E
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17時頃に腸瘻を自己抜去した。18時頃に当院救急外来受診。6.5FrEDTを再挿入した。入りにくく10cmくら...
事例区分:事故
事例ID:ABA1744C130EF555B
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ自己抜去事例。気管カニューレ(アジャストフィットショートタイプID7.0)挿入中、レスピレータ管...
事例区分:事故
事例ID:ACCE2510BBEF54C52
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
シーネ固定のハイラテがずれ、表皮剥離した。右足背に点滴挿入中、シーネ固定にハイラテックスを使用していた。全身の...
事例区分:事故
事例ID:AD0520065F7DDAD81
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴漏れした事例。ソルデム3A(500mL):100mL/hにて投与中の患児。9時のラウンド時に、「針が入って...
事例区分:事故
事例ID:AD53B277198AB6231
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴漏出で皮膚トラブルが生じた。2時間ごとに点滴を観察していたが、2時に訪室した際に右手の平が腫脹している...