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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A26395CD2DBC1D30F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
交通外傷により、#1外傷性くも膜下出血、#2両側多発肋骨骨折、#3左血気胸、#4外傷性大動脈解離、#5骨盤骨折...
事例区分:事故
事例ID:A26B4EA6D622B7F0D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に発作性心室細動があり、もともと前医で処方となっていた抗不整脈薬を当科で継続処方としていたが、同疾患で循環...
事例区分:事故
事例ID:A2A8E593FCC07FD39
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨形成不全症、女児の治療に使われているパミドロン酸二Na点滴静注注射が15mg投与指示が、変更前の10mgのま...
事例区分:事故
事例ID:A2D0EEC35D681654C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワゴン上に未開封箱、及びバラになっていたアルスロマチックを、ワゴンごと使用する部屋へ運んだ。箱外にあった薬剤を...
事例区分:事故
事例ID:A3E6176CFFE417AC1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術開始前に医師より〔0.5%Eキシロカイン倍々希釈、5000倍ボスミン〕と指示を口頭及び指示書で受けた。0....
事例区分:事故
事例ID:A67207844A369DEDB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
膨隆疹出現した患児に対し、薬剤投与するため医師と共に訪室した。ベッドサイドには同室患児が椅子に座っており、患児...
事例区分:事故
事例ID:A6AEE7908B62931F1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴漏れによる皮膚トラブルが起きた事例。13時40分入院し、右手背に点滴管理し、ソリタT-2:20ml/hで投...
事例区分:事故
事例ID:A6CCD3C7896AF99E4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン3A+生食47mlの指示をアドレナリン3本+生食47mlを投与した(時間15mlにて投与)。3...
事例区分:事故
事例ID:A6F991F7D26F3176A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与中の5%ブドウ糖液500mLに、アンカロン5Aと表記されていたが、実際に混注した薬剤は静注用2%キシロカイ...
事例区分:事故
事例ID:A81DE16FDC69361D7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に母親の面会があったため1日の様子を説明。母親から「プレドニンは一気に半錠になることってあるんですね。朝...