事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0A29D94C3A064345
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺機能検査は通常使い捨てのマウスピースを使用するが、一部の検査にはシリコン製のリユースのマウスピースを使用して...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B0B4180765C5D92
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHF（FiO2 0.95、酸素50L）で管理中であった。10:30頃に褥瘡予防マットの交換を医師1名、看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FB0A14F1F749002
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８トリソミー、慢性呼吸不全のため在宅人工呼吸器（トリロジー）装着中の１歳児。自宅で使用していた人工呼吸器を入...
事例区分:
事故
事例ID:
A309C444AA1C051C0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
舌悪性腫瘍切除・頚部郭清・皮弁による再建術に対して、まず、鎮静下で気管切開術開始施行。気管切開部より挿管し人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A3253FD997511BE82
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中、全身麻酔下にて腹部にポートを作成し、その後ロボット機器をロールインしようとしたときにペイシェントカートの...
事例区分:
事故
事例ID:
A34CF8E0F21D14CD6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
施術後、使用器具の片づけをしていたところ右手側部を刺してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A3CE7AC5A9AD81E53
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞後の心肺停止状態にて緊急カテーテル検査となった。心肺停止状態にてカテーテル検査に先立ち人工心肺(PCP...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F0305A8F66E8278
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを用いてフェンタニル持続投与中に、設定の変更がされていないにもかかわらず、投与速度が遅くなった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A455FD81C957A4559
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:30に医師は診察後レーザーと薬剤（ビスダイン）のオーダ入力し、看護師へ指示出しをした。 15:00、医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BFBB43B82021410
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の心電図モニターの送信機の電源を入れるロック部が破損した事例。入院時より心電図モニター装着中。他看護師が...
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