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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0044898D48B353D6
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
尿管ステント交換の際、ステントが詰まっていたためガイドワイヤーがステントに入らず、ステント末端のloopを切っ...
事例区分:事故
事例ID:A0484A6D3F10970E4
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、左尿管狭窄に対して、約9年前より2ヶ月毎の左尿管ステント交換中である。12日に定期の尿管ステント交換を...
事例区分:事故
事例ID:A0AF2A45C4EF0A590
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
JCSI?1、認知症薬内服中。血尿が続いていたがADL自立、10時20分に呼吸機能検査へ1人で向かうが、病棟よ...
事例区分:事故
事例ID:A0B094A6A66FBBB8D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時11分、左腎腫瘍疑いの精査のため造影CT検査を施行。血液検査にてCre1.09と高値であったため、放射線科...
事例区分:事故
事例ID:A1A3B54F80383B895
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ケア時に左臀部の表皮剥離2×2cm大を発見。浸出液やポケット形成なし。周囲の皮膚は発赤あるが浮腫なし。オムツ着...
事例区分:事故
事例ID:A1BCA1ED7BFD3402E
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左前胸部ポート留置の際、左鎖骨下穿刺時に動脈を誤穿刺した。一旦止血が得られたため出血拡大がないか経過観察してい...
事例区分:事故
事例ID:A1C91F6675897678D
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.患者用エレベーターホールでキャスター5個の点滴架台を持って立っていた。輸液ポンプは患者の胸のあたりに取り付...
事例区分:事故
事例ID:A26B31CB248A635E8
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
アブレーションの前処置として12Frの尿バルンカテーテル留置時、挿入時抵抗感あるもゆっくり挿入でき、疼痛軽度あ...
事例区分:事故
事例ID:A3D994821CA640ACE
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が呼吸器科と泌尿器科受診目的にて来院し、処置室にて採血された後、T時杖をつき、ゆっくりと自力歩行中、つまづ...
事例区分:事故
事例ID:A4323B787FAF43AB8
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.15:00、患者の定期バルンカテーテル交換を行った。看護師Aが指導役として側で見守り、看護師Bが実施した。...