事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A102233A9AAC1F031
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VSDパッチ閉鎖術後、5日目にペーシングリードが不要となったため小児科病棟で抜去した。抜去4日後に撮影した胸部...
事例区分:
事故
事例ID:
A12F642AFC7E26926
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者からナースコールがあり、訪室した。トイレの希望があったため、患者に靴を履いてもらい、通常通り酸素架台を使用...
事例区分:
事故
事例ID:
A208C85685275CD2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎・呼吸不全の８０歳代男性患者。午前中に抜管し、ＮＰＰＶを装着していた。夜間にかけ体動が増え、酸素化が...
事例区分:
事故
事例ID:
A38B3CBDEDEEF6E10
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
約22年前に大動脈弁狭窄症に対して大動脈弁置換術を施行した。3年前に人工弁の血栓塞栓をきたしたため、再度大動脈...
事例区分:
事故
事例ID:
A435B6128AA4B836A
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胸骨正中切開による自己弁温存大動脈基部置換術、上行大動脈置換術を施行予定であった。全身麻酔下に手術開始し、胸骨...
事例区分:
事故
事例ID:
A48838B62E6A960D7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICUでは不整脈の散発に対してアデホス-L注20mg/2ml/A規格を生理食塩水で希釈し投与していた。ICUで...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BECE30A742C288D
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ブラッドカテーテル（１２Ｆｒ）を抜去。抜去部圧迫止血を１５分行い止血を確認。抜去５分後、２０分後に再度止血でき...
事例区分:
事故
事例ID:
A4FEC8D605632F616
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術施行。手術翌日、人工呼吸器による気管挿管中。家族が視覚障害に気付き、看護師に申し出があり、医師に報告された...
事例区分:
事故
事例ID:
A55B414F5FC8866D7
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．両側内腸骨動脈瘤の左脚狭窄、閉鎖のため、血栓除去または追加ステント留置目的にて独歩にて入院となる。 ２．入...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A440A833A2A1A13
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟看護師は医師の指示はなかったが開腹手術のため必要だと思い、朝から患者に弾性ストッキングを装着し、患者は独歩...
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