事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A017E07174BDC0590
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.ミストバス終了後にベッドに患者を移動した。 2.看護師3人の介助のもとイージースライダーを使用してベッド...
事例区分:事故
事例ID:A108B583E60817D99
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
4:52、SpO2モニターのHRが200台に上昇したため訪室するとベッド上端座位となっていた。理由を尋ねると「...
事例区分:事故
事例ID:A14011EC81C8DBE10
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.患者はもともとADLは自立をしていた。脳梗塞のため救急搬送され、救急外来からストレッチャーでICUへ入院と...
事例区分:事故
事例ID:A1A39B93C0D71DC23
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.準夜勤務帯に左手をベッド柵から出し、柵を触っている行動があった。 2.翌日の4時の巡回時、左手第3指の第1...
事例区分:事故
事例ID:A1AE4E51E5E676E56
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
28日、最終排便が24日であり、3日間排便無いときの指示薬(テレミン坐薬)を、本人の希望で14時30分頃使用す...
事例区分:事故
事例ID:A1EAB691DCB5BF7C5
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
病室で主治医と外科医師がバンパーボタン型の胃瘻チューブの交換を行った。外科医師が、付属の補助具を挿入するも先端...
事例区分:事故
事例ID:A2101E55D49ABBBB6
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
4時頃、「痛い、痛い」と声が聞こえたため訪室した。患者は左側臥位になり頭側のベッド柵の隙間に挟まっていた。頭は...
事例区分:事故
事例ID:A268B215776BAE433
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.排泄終了後、紙おむつ装着のためトイレ内にあるベッド(柵なし)に臥床させる。 2.ベッドに横臥させた直後、...
事例区分:事故
事例ID:A29694E66BC714035
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
多発性脳梗塞で両上肢拘縮強く、ベッド上で長期臥床患者。14時頃、看護師2名で体位変換した。排便による病衣汚染に...
事例区分:事故
事例ID:A2E1292551196EF35
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8:00、療養介助員1名はトイレの中で待っていた患者から呼ばれ、トイレに行った。療養介助員は電動車いすに座って...