事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B70F8DAC469F19C
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右変形性股関節症に対し右人工股関節全置換術を施行。周術期鎮痛管理のために、腸骨筋膜下ブロック併用全身麻酔で麻酔...
事例区分:
事故
事例ID:
A208C85685275CD2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎・呼吸不全の８０歳代男性患者。午前中に抜管し、ＮＰＰＶを装着していた。夜間にかけ体動が増え、酸素化が...
事例区分:
事故
事例ID:
A23A3EE456EB1D7F4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・子宮筋腫に対し、全身麻酔・硬膜外麻酔併用で開腹手術を施行した。 ・硬膜外カテーテル留置は、指導医のもと、初期...
事例区分:
事故
事例ID:
A26A9554266EFF497
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
15:10頃に耳鼻科担当医より連絡。舌癌放射線化学療法後の患者で舌潰瘍部からの出血がとまらず、放射線部において...
事例区分:
事故
事例ID:
A3584EE21DDBE2601
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時に硬膜外・全身麻酔による管理を計画した。硬膜外カテーテルを背部・第９?１０胸椎間を目安に挿入しようとして...
事例区分:
事故
事例ID:
A555C75D7409C7298
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時40分に全身麻酔のため挿管を実施する。挿管直後よりSpO2:90％まで低下したため挿管チューブを一旦抜去す...
事例区分:
事故
事例ID:
A563F8409807D945B
報告年:
2018
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血オーダーをした際、電子カルテでは、一件前の手術患者カルテ画面が開いており、その患者で輸血オーダーをしてしま...
事例区分:
事故
事例ID:
A57E6FD8C8E10637E
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
離床のため立位になるもふらつきあり，19時30分に看護師見守りのもと再度離床試すも左足に力が入らず踏み出すこと...
事例区分:
事故
事例ID:
A58F51FCBA416FB3B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔前投薬としてセルシンシロップを処方した。体重が１８．２２キログラムのため、１２ｍＬ（１ｍＬ中、ジアゼパム１...
事例区分:
事故
事例ID:
A633D4FA96E0F917A
報告年:
2018
事例の概要:
輸血
事例の内容
術後に入室したGICUで不必要な輸血を施行
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