事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04B2C3C05A63BB1B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はALSで人工呼吸器管理を行っていた。右上肢で人工呼吸器の回路を触ることがあったため、抑制帯を使用していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A0ADF213AA505CDF3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式膜型人工心肺装置にて全身状態を管理していた患者。7時13分に人工心肺装置のアラームあり、右内頚の送血管が...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DDE640A3EDE3607
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳腺外科による乳房全摘出術が終了し、形成外科によるティッシュエキスパンダーを挿入するために組織を剥離した。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A102233A9AAC1F031
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VSDパッチ閉鎖術後、5日目にペーシングリードが不要となったため小児科病棟で抜去した。抜去4日後に撮影した胸部...
事例区分:
事故
事例ID:
A10D612E0EBDD5BCB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右肩鎖関節炎の診断目的で15:05に入室し、主治医が局所麻酔下で鎖骨及び肩鎖関節内滑膜生検を開始した。15:1...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F4E47181CA398E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続点滴の内容の変更がないのに、流速指示が前日と変更されていることに気付かずに日勤のリーダー看護師が指示を受け...
事例区分:
事故
事例ID:
A3181F263C312E6A6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4：00頃、患者からナースコールあり。看護師Ａは他患者の対応を行っていた。4：05頃、看護師Ａが患者の対応に向...
事例区分:
事故
事例ID:
A32AB7C99491AABD8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両側下顎隆起形成術の手術中に、使用していたノミの柄が上唇及び皮膚に接触しており、挫滅した。
事例区分:
事故
事例ID:
A41714A21B34156B8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICDからアラームが頻回に鳴るため、予定より早い電池消耗の可能性が考えられ再植込み術を施行した。
事例区分:
事故
事例ID:
A41A3BDFEE02E9BFF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺左葉切除術で使用したAcrosurg.の柄の部分が操作中に熱くなっており、術野周囲の皮膚に熱傷（2度深達...
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