事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A018A7EE0A0EE8B19
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
約2週間前に人工呼吸器管理となり、約10日前の気管切開後は鎮静を中止した状態で意識レベル(JCS)は2-10程...
事例区分:事故
事例ID:A0D8C1120DCBDE092
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
12時頃、回診時、脳室腹腔シャントチューブ周囲の皮下の腫脹を認めシャントバルブが耳介後部の位置から頚部に落ちて...
事例区分:事故
事例ID:A0EE3DFD025EEE75C
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴漏れによる皮膚トラブル。点滴漏れにより、前回分の抗生剤が決められた投与量に満たなかった可能性あり。準夜帯で...
事例区分:事故
事例ID:A10A97B713B309FDA
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師は、TACE予定の患者に膀胱留置カテーテルの挿入を行った。膀胱留置カテーテルを20cm程挿入したとこ...
事例区分:事故
事例ID:A17FAAF267791E404
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は70歳代男性。「肺尖」と「肺底部」にドレーン留置されていた。肺底部ドレーンを抜去するため、医師3名と看護...
事例区分:事故
事例ID:A19A010D8DB4CF054
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16:25、担当看護師が経管栄養剤注入前に減圧チューブを接続し、減圧後チューブを外した。その際、減圧チューブ先...
事例区分:事故
事例ID:A1EAB691DCB5BF7C5
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
病室で主治医と外科医師がバンパーボタン型の胃瘻チューブの交換を行った。外科医師が、付属の補助具を挿入するも先端...
事例区分:事故
事例ID:A219A7D86E6A3578B
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
15時10分前、通院治療室にてレボホリナート、イリノテカン、オキサリプラチンの静注が終了した。15時10分、フ...
事例区分:事故
事例ID:A23A3EE456EB1D7F4
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・子宮筋腫に対し、全身麻酔・硬膜外麻酔併用で開腹手術を施行した。 ・硬膜外カテーテル留置は、指導医のもと、初期...
事例区分:事故
事例ID:A23E7F9511B9ABFC9
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
帝王切開時子宮切開後に児を娩出し、子宮縫合後に血尿見られ、腹腔内を精査したところ、膀胱に裂傷を確認した。泌尿器...