事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0044898D48B353D6
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
尿管ステント交換の際、ステントが詰まっていたためガイドワイヤーがステントに入らず、ステント末端のloopを切っ...
事例区分:事故
事例ID:A00F864BB6417AEFA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は重症新生児仮死で全身浮腫のある新生児にフロセミド投与を計画した。患児の体重は2,765kgであり、0.5...
事例区分:事故
事例ID:A01039328AC56BB51
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.心室期外収縮に対するアブレーション目的にて入院する。 2.入院翌日、予定通りカテーテル治療室へ入室する。 ...
事例区分:事故
事例ID:A01CCC96B644CC74A
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
診察室内で、身体診察の際に椅子から診察ベッドに移動する場面があった。直腸診を行う予定であったため、カーテンを閉...
事例区分:事故
事例ID:A01FCC30044708718
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
合併症:左乳がん術後の後出血。13:15に手術室搬入、手術を施行。手術時間:2時間22分、麻酔時間:3時間31...
事例区分:事故
事例ID:A0484A6D3F10970E4
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、左尿管狭窄に対して、約9年前より2ヶ月毎の左尿管ステント交換中である。12日に定期の尿管ステント交換を...
事例区分:事故
事例ID:A053DD0D1B8431BEF
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・閉塞性黄疸でENBD挿入中の患者。 ・9時に外泊へ出棟するが、ヘモグロビン値の低下(13.1→9.2)あり、...
事例区分:事故
事例ID:A0A45BEFF83B1D990
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜間CO2ナルコーシスによる緊急入院で体動ほとんどなかった。昼食時にベッドをギャッジアップし自力で昼食摂取。ガ...
事例区分:事故
事例ID:A0ADF213AA505CDF3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式膜型人工心肺装置にて全身状態を管理していた患者。7時13分に人工心肺装置のアラームあり、右内頚の送血管が...
事例区分:事故
事例ID:A0BF2C90B0F6A09CF
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が食堂とトイレまでの廊下を行ったり来たりしていた。看護師は見守りを行いながらトイレ誘導を行った。やっとトイ...