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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0399D8CE703B2CDD
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
誤った規格の眼内レンズの挿入。手術中にレンズを術野に出す場面で、レンズ本体のパッケージの入ったトレイに貼り付け...
事例区分:事故
事例ID:A0729E5E964500B01
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右角膜移植を施行。角膜を連続縫合した糸を絞める時、左右に引っ張った糸の片方が結び目の根元から切れた。もう片方の...
事例区分:事故
事例ID:A0DBE88D0716A3E57
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右眼水晶体振盪による眼圧上昇のため、白内障手術を施行。 一時右眼圧は下降したが、再び上昇し、薬剤ではコントロー...
事例区分:事故
事例ID:A0DD9803EA62B3376
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
翌日の左水晶体再建術に使用する眼内レンズの度数を決定するため、電子カルテ上に保存されたデータを見ながら、機器に...
事例区分:事故
事例ID:A16686FE508BA5E2B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者に設定していた人工レンズは挿入されず、前の患者の人工レンズを挿入した。(電子カルテ画面が前の患者であった可...
事例区分:事故
事例ID:A1CAD4AF07D7F1DC8
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.ナースコール有り、病室に向かうと廊下まで歩行してきた患者を見かける。トイレ前で立ち止まり「足に力が入らない...
事例区分:事故
事例ID:A22334C0D038EB822
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術前検査にて眼軸長と角膜曲率半径測定実施。4日後、医師がレンズを決定するためレンズ度数を確認したところ計算が...
事例区分:事故
事例ID:A2485CCFEC9A40E0B
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
内筒を押した圧力によりシリンジから針が外れ、誤って患者の角膜上に落ち、角膜を傷つけた。医師はすぐに圧迫止血し、...
事例区分:事故
事例ID:A37B7DC9672DB8F61
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.左白内障手術目的で4階の病棟に入院した。 2.入院当日は業者による病棟内のワックスかけの作業日であり、入...
事例区分:事故
事例ID:A4F6FBFF3EAE81017
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右裂孔原性網膜剥離に対し手術を施行後、術後6日目に膜が復位していないことが判明し、その翌日再手術を施行した。