事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0006AECA828380D2
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右内頸静脈にCVCを挿入した際、カテーテルが脳脊髄腔に入ってしまった。カテ先確認のために血管内にカテーテルが存...
事例区分:事故
事例ID:A00460D1317A74B2D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術を終了し、鎮静薬、鎮痛薬を中止し、声門上器具を抜去したところ、吸気性喘鳴を認めた。帰室後も症状が改善されな...
事例区分:事故
事例ID:A00FC63E9B7370D6D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル検査を施行した際に無酸素発作を発症した。もともと右室流出路狭窄が中等度以上という判断で心臓カテー...
事例区分:事故
事例ID:A011B66FFEE2DE9F7
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
生後2日目、夕方の診察時、動脈管経6mm前後で不変、狭窄なし。身体診察上も哺乳不良や努力呼吸の出現なく経過して...
事例区分:事故
事例ID:A015F22521BA88879
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
この治療計画は摘出腫瘍の周囲の標的体積に59.4Gy線量を付与する必要があり、大脳、脳幹、脊髄などには耐容を超...
事例区分:事故
事例ID:A04B55CA9C70B4BF0
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ミルクアレルギーがありEDからMA‐1を投与している患児を1人持ちで担当していた。日中は55ml/回投与するよ...
事例区分:事故
事例ID:A07712B40AD428BF5
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
17:00、夕食介助中口唇チアノーゼ出現。徐々に顔色不良となる。 17:05、他看護師応援要請し吸引実施。JC...
事例区分:事故
事例ID:A08B4997D539A90A4
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎にて救急車で当院搬送される。その後、呼吸不全のためGICUに入室。挿管、人工呼吸器管理により呼吸は安定し、...
事例区分:事故
事例ID:A0F2B369381A6448E
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
1.担当看護師が左足関節の軽度熱感を発見。BT37.5℃、HR100〜110台。発赤・腫脹はなし。 2.深夜帯...
事例区分:事故
事例ID:A1A73CC8A4500AED6
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管中に小児患者に対してカフに緑シリンジで空気0.5mlを入れるべきところを生理食塩液入りの緑シリンジを使...