事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02EB76817DB6FAC2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1回目の生検で診断がつかなかったため、気管支鏡生検2回目を実施。中枢側の腫瘍に対し、10箇所の生検を実施。生検...
事例区分:事故
事例ID:A0EDADD106F2E21C4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌で入院している患者。酸素流量10Lマスクで経過していた。家族と担当看護師がストマ処置を実施し、一緒に部屋を...
事例区分:事故
事例ID:A179341EAC2C36BC9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PICC留置のためアンギオ室まで移動する際に酸素ボンベを装着したが、酸素が途中で止まっていた。酸素流量は医師の...
事例区分:事故
事例ID:A2482CA8F5D287122
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法目的でCVポート(パワーポートMRI isp:グローションカテーテルタイプ)を留置した。その際、スタイ...
事例区分:事故
事例ID:A25EFEA0779D513C3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支炎の治療目的にて18時頃に入院し、遅出看護師が対応した。医師は入院時指示として検温、酸素投与、食事指示を...
事例区分:事故
事例ID:A3345C89E95DEFD09
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18:00、IABP体外チューブに異常ないことを確認 18:05、「IABカテーテル要点検」アラーム鳴動、体外...
事例区分:事故
事例ID:A35995BE97AC8631B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:35、執刀開始。執刀直後よりクオンタム使用開始する。術中は、使用時のみフットスイッチで通電させ、使用時以外...
事例区分:事故
事例ID:A3741A6EC2BAB3DDF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CRTリードの誤装着。RL→LV→RAリードの順番で再接続。LVリードをRAポートに接続、そのままRAリードを...
事例区分:事故
事例ID:A394C4339D1B222B5
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入後翌日から、ペーシング波形が消失し、自己脈50回/分であった。7日間自己脈のまま経過観察し、...
事例区分:事故
事例ID:A3DADB2094E2A5CFE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右下顎骨エナメル上皮腫のため右下顎骨区域切除、腓骨皮弁再建術を施行。血管柄付き腓骨切除時にターニケットによる左...