事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
174件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00494F8CD374E81F
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.受け持ち看護師Ａが15時に気切部ガーゼ交換を1人で実施し、患者がむせ込んだため気管内サクション施行。サクシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0219CBCDE6CA64D1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄リスクが高いにも関わらず、患者が拒否したため離床センサーを適切に使用できなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
A069F7BA04E5C9806
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
高齢、自宅で転倒し多発外傷の状態となり、長期臥床による消化管機能低下により補液が必要となった。○月25日よりビ...
事例区分:
事故
事例ID:
A079CD380054B01B4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.誤嚥性肺炎で入院し、栄養管理目的で診療看護師が右上腕から抵抗なくPICCを39cm挿入した。胸部のレントゲ...
事例区分:
事故
事例ID:
A07D31BD9E94775F6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔鏡下右上葉、S6区域切除、リンパ節郭清術施行。 術後3日目、呼吸状態の悪化にて経口挿管し、予防的に両上肢を...
事例区分:
事故
事例ID:
A07FFFD0659638F80
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全患者に対する同種腎移植術のため全身麻酔を導入し、超音波ガイド下で右内頚静脈に中心静脈カテーテルを留置...
事例区分:
事故
事例ID:
A08B4997D539A90A4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎にて救急車で当院搬送される。その後、呼吸不全のためGICUに入室。挿管、人工呼吸器管理により呼吸は安定し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A85075CF0E7994C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月2日の入院時より左膝部に持ち込みの褥瘡あり。皮下までの損傷あり、硬く厚い密着した壊死組織であった。WOCN...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C5596684F070661
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルは27G、ダブルルーメンの製品を事象発生13日前に挿入していた。 事象発生2日前に刺入部である右...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D48247FE0A7623C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院翌日16:45，患者確認時に声かけするが，覚醒せず動きは見られなかった。右上肢の抑制はされており緩みはなか...
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