事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0006AECA828380D2
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右内頸静脈にCVCを挿入した際、カテーテルが脳脊髄腔に入ってしまった。カテ先確認のために血管内にカテーテルが存...
事例区分:事故
事例ID:A003A58DF3A515907
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
フォンタン手術後に胸腹水貯留が長期に改善せず、造影CTを実施したところ、右肺動脈血流が途絶していたため、血栓に...
事例区分:事故
事例ID:A00460D1317A74B2D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術を終了し、鎮静薬、鎮痛薬を中止し、声門上器具を抜去したところ、吸気性喘鳴を認めた。帰室後も症状が改善されな...
事例区分:事故
事例ID:A005BF1ABE0B7E45D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁狭窄症・心不全の精査加療目的で入院した患者。経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI)予定であったが、状態...
事例区分:事故
事例ID:A008B6FF84F7A489B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は頚椎脱臼骨折、頚髄損傷、神経原性ショックのため入院した。入院9日目に頚椎骨折に対して後方固定術を施行した...
事例区分:事故
事例ID:A00EF0A99B42C5F0B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
4日目の便秘に対して患者が浣腸を希望した。看護師は患者に側臥位での実施を勧めたが、浣腸液がすぐ出るのでトイレで...
事例区分:事故
事例ID:A00F040A51F6F133C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
両ESS術実施。術後5時間経過後に出血し、ガーゼで圧迫止血処置を実施した。その後出血はなく経過し、2日後に止血...
事例区分:事故
事例ID:A00FC63E9B7370D6D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル検査を施行した際に無酸素発作を発症した。もともと右室流出路狭窄が中等度以上という判断で心臓カテー...
事例区分:事故
事例ID:A01149985B09F792D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
呼吸困難を主訴に受診。心不全の増悪の診断で救命病棟へ入院した。翌日に腹痛が出現した。腹部CTでfree air...
事例区分:事故
事例ID:A0149FA37AF8517B7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超音波ガイド下で左下腹部腹壁直下に排液用チューブを留置した際、小腸を損傷した。排液用チューブを留置したまま、絶...