事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0006AECA828380D2
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右内頸静脈にCVCを挿入した際、カテーテルが脳脊髄腔に入ってしまった。カテ先確認のために血管内にカテーテルが存...
事例区分:事故
事例ID:A00494F8CD374E81F
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.受け持ち看護師Aが15時に気切部ガーゼ交換を1人で実施し、患者がむせ込んだため気管内サクション施行。サクシ...
事例区分:事故
事例ID:A00EF0A99B42C5F0B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
4日目の便秘に対して患者が浣腸を希望した。看護師は患者に側臥位での実施を勧めたが、浣腸液がすぐ出るのでトイレで...
事例区分:事故
事例ID:A00FC63E9B7370D6D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル検査を施行した際に無酸素発作を発症した。もともと右室流出路狭窄が中等度以上という判断で心臓カテー...
事例区分:事故
事例ID:A0149FA37AF8517B7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超音波ガイド下で左下腹部腹壁直下に排液用チューブを留置した際、小腸を損傷した。排液用チューブを留置したまま、絶...
事例区分:事故
事例ID:A01EF5C298F16F618
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食道癌術後で入院中。嚥下困難のため栄養剤投与目的で胃瘻造設となった。胃瘻造設の翌日の昼から経管栄養剤(2剤:ア...
事例区分:事故
事例ID:A022C927892F58425
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は大腸癌化学療法中、小腸穿孔でドレナージ中である。元々のADLは自立だが、入院後敗血症等あり、倦怠感と治療...
事例区分:事故
事例ID:A023CCF9BB6834862
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
杖にて歩行中、介助が必要な患者であったが、付き添いの家族が駐車の為、患者を病院前に降ろして患者が1人で院内へ移...
事例区分:事故
事例ID:A02A51F70E440A785
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
尿細胞診異常に対して尿路上皮癌疑いにて経尿道的膀胱生検(生食灌流液使用、TURis)および両側尿管カテーテル留...
事例区分:事故
事例ID:A02D99285D75CC9CB
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
6ヶ月前より両側再発気胸により何度か手術を受けた患者。呼吸不全があり、気管切開状態であったが、今月から徐々に改...