事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0E274909BD6B5D9A
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心臓血管外科で胸部大動脈瘤切除、人工血管置換術を施行し術後2日目より食事開始。患者の意識レベルは場所や時間を間...
事例区分:事故
事例ID:A2267381B16C6B2F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗菌薬ゾシン1回300mg(112.5mg/kg)を1日3回投与することとなった。心疾患術後であったため、薬剤...
事例区分:事故
事例ID:A3BFB1E3A730F7F42
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
ルートとシリンジの接続部分が斜めにずれ、そこから逆血していることを確認し、すぐに修正した。床の血液汚染は約28...
事例区分:事故
事例ID:A4655C779412CBB98
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
生体肝移植術後、挿管した状態でICUに入室した。 術後1日目、覚醒遅延あり。人工呼吸器管理を続けるも、移植した...
事例区分:事故
事例ID:A54F6A81EA8E5BCA9
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
悪性神経膠腫に対し開頭腫瘍摘出術施行。術中血管損傷があったため、翌日朝、頭部CTで問題がないことを確認し、鎮静...
事例区分:事故
事例ID:A7C2122A1C34957F0
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
AM1時前にICU医師より、血圧低下およびドレーン量の急激な増加を認め、ポンピングによる循環維持も困難となった...
事例区分:事故
事例ID:A94E5A6AD0B2B9BD6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の段階でCHDF回路が血栓により目詰まりし、12時間程度しか維持ができず、DICの関与が疑われた。この日はP...
事例区分:事故
事例ID:AEC3BA457552FE217
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
○月27日は8時から225mg(3mL)を生食100mLに混入して投与するため、朝、医師Aがオーダー入力した。...