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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0729E5E964500B01
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右角膜移植を施行。角膜を連続縫合した糸を絞める時、左右に引っ張った糸の片方が結び目の根元から切れた。もう片方の...
事例区分:事故
事例ID:A0964A8D2DB08F1CD
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
乳房再建術施行中、患者は座位の状態で電気メスにて尾側の創内部の被膜切開を行っていた。右手で電気メスを持ったまま...
事例区分:事故
事例ID:A27199FCF4B1D7389
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
アデノイド切除、両側扁桃口蓋手術のため手術室入室。吸入麻酔導入時及び手術後抜管時、マスク換気時に換気困難となり...
事例区分:事故
事例ID:A2AECBC98B8146B55
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
巨大な非機能性下垂体腺腫に対して経鼻的下垂体腫瘍摘出術を行った際、残存腫瘍から出血をきたし、術後CT検査で腫瘍...
事例区分:事故
事例ID:A2CDBD4DFB0A65710
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で使用しているバイポーラ鉗子の固定ピンが術中使用中に脱落、紛失する。ネジの大きさは数ミリで体内残存...
事例区分:事故
事例ID:A46E451CBD77E1218
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆石性急性胆嚢炎に対して内視鏡的胆嚢ドレナージチューブ留置を試みた。しかしガイドワイヤーで胆嚢管を選択後、造影...
事例区分:事故
事例ID:A4D3AC6E532B9F6DD
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
近医で膀胱腫瘍と診断され、当院紹介受診。膀胱全摘+回腸導管造設を行った。 外来受診時、発熱精査のCTで尿管ステ...
事例区分:事故
事例ID:A55A442746CF7EC15
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃を止血する際に用いたバイポーラが絶縁被覆されていないものであったため、右口角へバイポーラが触れたことにより...
事例区分:事故
事例ID:A56DB2F255A7410DC
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
左下葉部分切除、その後左上葉部分切除し検体提出。左下葉検体迅速病理診断を行い、陽性のためリンパ節郭清の方針とな...
事例区分:事故
事例ID:A5B95C98AFFE83CE1
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
冠動脈バイパス術後の患者が胆嚢癌の根治手術目的で入院した。術中、大網の癒着を認めたため、執刀医は剥離を試みた。...