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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05D84AD3FB489823
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
有棘細胞癌、80歳代、男性。検査技師から2名分の病理組織検査申込書と病理組織標本(マッペ)を受取り、病理専攻医...
事例区分:事故
事例ID:A0B5613FEC6D9EF93
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者A:70歳代男性、疾患:消化管穿孔。 患者B:50歳代女性、疾患:急性硬膜下血腫。 夜勤帯にて患者2名の受...
事例区分:事故
事例ID:A1755E136C56B2FF4
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
血清検体の追加依頼を受け場合の手順がSOPに記載されてなかった。追加検体の依頼を受けLabFLEX3500(分...
事例区分:事故
事例ID:A1E3930079E12EFAD
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者X:80歳代女性(心臓血管外科)、患者Y:80歳代女性(循環器内科)。 医師Aが心臓外科手術後の患者Xが入...
事例区分:事故
事例ID:A1F87D4929A508E0A
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
骨髄異形成症候群(MDS)のため外来フォローされていたが、WT1 mRNAの緩徐な上昇を認めたため骨髄検査を実...
事例区分:事故
事例ID:A38000D59A8D2251B
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
大動脈縮窄複合、0ヶ月、男児。8時、NICUで翌日採血予定の患児Xと、当日採血予定の患児Yの検体ラベルを続けて...
事例区分:事故
事例ID:AB5610176AC1454A2
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
朝の定期の採血を実施した。2人の患者の採血管を各トレイに分けて準備し、それぞれベッドサイドでAライン採血をして...